嘉善着力推进“阳光医保”
发布时间:【2016-05-30】 阅读:1369 来源:

嘉善着力推进“阳光医保” 

2015年,我县围绕“阳光医保、规范医疗、控费控药”目标,“阳光医保”试点工作继续稳妥推进。通过医保智能审核、付费方式改革和服务协议管理等的规范完善,实现了对医疗行为全程监控、对医保基金动态审核、对违规行为实时查处,有效提高了医保监管水平和能力。主要成效:

一、医保基金监管体系得到完善。从单一、机械的人工抽检方式,通过阳光医保智能审核系统,我县逐步构建起了一个覆盖医疗服务全过程的实时、智能、精确的医保监控体系,实现了监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果社会化。通过对全县医保经办机构整合和流程再造,有效规避了重复劳动,节省了管理运行成本,完善了基金监管体系。

二、控药控费管理成效显著。通过启用智能审核、推进付费方式改革和服务协议管理,医保控药控费成效显著,全县绝大部分定点单位均次费用均明显低于前三年的平均增长率。2015年度1-12月县内就诊门诊3872681人次, 均次费用80.89元,同比下降2.68元,降幅达3.2%,节约医疗费用1038万元,医保控药控费成效显著。

三、医疗服务行为得到不断规范。利用永不下班的医保“智能监管人”,及时纠正了医生的诊疗行为,医疗服务行为不断规范,“使每一位医生一拿起笔就感到背后有一双眼睛在时刻盯着”。如:找不到适用的治疗项目这一违规项目,共筛查出就诊2653人次,明细4492条,涉及医疗费用130247.05元,占违总问题数的6.3%。有了阳关医保系统,对于医疗机构的违规就会有一个直观、清晰的了解,就可以立即“对症下药”。如:多次收取麻醉费用,多做无关检查,多收费用等这些医院和医生医疗行为中过度检查、过度给药、过度治疗等情况得到了极大的控制,重复收费、乱收费显象基本已经消失。医疗服务行为得到有效规范。

四、医保监管服务能力明显提高。智能审核打破了医保监管人工抽检方式,费用审核不全面的常规做法,实现了医保管理从被动到主动、粗放到精细、传统到信息化管理的三大转变。“两定”机构药品销售明细数据、诊疗项目收费明细数据、医用材料收费明细数据的海量上传,使医保监管效率和质量得到大幅度提高,从源头上控制基金“流失”问题。据统计,2015年以来,通过计算机自动审核,全县所有医保定点单位共计查出违规问题数69916条,就诊数43175人次,涉及医疗费用396493.54元。其中:重复用药违规就诊2888人次,明细6765条,涉及医疗费用16625.69元,问题占比由2014年的35%下降至9.5%,同比大幅度下降,有效防范了医保基金的运行风险。

医疗保险监管工作是社会和谐稳定不可缺少的重要一环,任重而道远。20147月起至2015年,我县在大力推进“阳光工程”、集中整治的基础上,针对存在的问题,建立了一系列长效管理办法,形成了立体监管的模式,使“医保基金”更透明,有效避免了医保基金的滴、冒、跑、漏现象。相信在新的一年,随着“阳光医保”工作的不断深入推进,它将不负使命,继续为老百姓看好钱袋子,管好账单子,有效减轻广大参保患者的个人经济负担,真正地实现“医、患、保”三方受益,保证医保基金的稳定运行。

 

                                                                                                      嘉善社保中心 向舒婷
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